医保基金“智能防火墙”上线！超量开药监管分三阶段落地，精准打击药品倒卖

2025年11月3日，国家医保局正式发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，依托全国统一医保信息平台搭建智能监管体系，通过“三阶段推进、三重点紧盯、三环节发力”的组合拳，严打超量开药、药品倒卖等违规骗保行为，同时保障参保人合理用药需求，守护医保基金安全。

核心部署：三阶段推进，2026年底实现全国全覆盖

• 第一阶段（2025年12月底前）：智能监管改革试点地区率先落地，至少将50种重点监测、易倒卖回流的医保药品纳入监管范围，搭建数据筛查与预警基础框架。

• 第二阶段（2026年6月底前）：覆盖范围扩至全国各省、自治区、直辖市及兵团，重点监测药品数量提升至100种，初步形成区域统一的监管规则。

• 第三阶段（2026年12月底前）：实现全国各级医保部门智能监管全覆盖，建立全国统一规范的监管规则，完善“筛查-预警-查处”闭环机制。

监管焦点：紧盯“三类药品+三种行为+三类主体”

• 三类重点医保药品：频繁涉违法违规案件的药品、医保基金支付金额高且支出异常增长的药品、倒卖需求大、获利空间大的药品（国家医保局将梳理参考清单）。

• 三种重点异常行为：无正当理由超临床合理范围购药、跨机构重复购药（病情无明显变化）、频繁购药或冒名购药。

• 三类重点机构和人员：涉嫌转卖医保药品的参保人、超量开药集中的定点医药机构及科室、协助诱导违规开药的医务人员。

关键保障：严监管与保需求并重

• 尊重临床规律，对诊疗需要、出差旅行备药、长期处方等合理场景放宽限制，避免“一刀切”影响正常用药。

• 试点地区先行先试，监管规则实施前需广泛征求意见、多方论证，确保科学合规。

• 强化数据安全，各地加快反欺诈数据监测专区建设，依法合规使用医保数据。